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申請様式
資格関係申請書等
- 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書／様式第１号
- 後期高齢者医療資格喪失証明書／様式第３号
- 後期高齢者医療被保険者資格取得（変更・喪失）届出書／様式第４号
- 後期高齢者医療住所地特例（適用・変更・終了）届出書／様式第５号
- 後期高齢者医療再交付申請書／様式第８号
- 後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書／様式第１１号
- 後期高齢者医療基準収入額適用申請書／様式第１３号
給付関係申請書等
- 後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書／第１５号様式
- 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書／様式第２１号
- 後期高齢者医療高額療養費支給申請書／様式第２２号
- 後期高齢者医療葬祭費支給申請書／様式第２３号
- 療養費支給申請書（はり・きゅう用）／様式第２４号
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）／様式第２５号
- 後期高齢者医療療養費支給申請書／様式第２６号
- 診療内容明細書（Attending Physician's Statement）／様式第２７号
- 領収明細書（Itemized receipt）／様式第２８号
- 第三者行為による傷病届／様式第３１号
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書／様式第３２号
- 特定疾病療養に関する医師の意見書／様式第３３号
- 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書／様式第３６号
保険料関係申請書等
- 特別の事情に関する届出書／様式第７号
- 後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書／様式第４６号
- 後期高齢者医療保険料減免申請書／様式第４８号
- 後期高齢者医療保険料減免・徴収猶予理由消滅申告書／様式第５３号
- 後期高齢者医療簡易申告書／様式第５４号
その他
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